ASEFEMSA | Formulario Canasta Cigüeña

Formulario Solicitud Canasta Cigüeña

Beneficio exclusivo para asociados con hijos recién nacidos. ASEFEMSA entrega una canasta con productos para el cuidado del bebé.

Información personal

Fecha de solicitud

Código de empleado

Centro de distribución

Nombre

Apellido 1

Apellido 2

Cédula

Estado civíl

Puesto laboral

Correo electrónico

Teléfono móvil

Teléfono fijo

Dirección

Información Hijo Beneficiario

El recién nacido debe tener entre 15 días y 12 meses de edad al momento de solicitar el beneficio de Canasta Cigüeña.
Máximo dos beneficios por año para cada asociado.

Nombre

Apellido 1

Apellido 2

Fecha de nacimiento

Edad en meses

Sexo

Documentos requeridos

Importante!
- Se recomienda usar formatos .jpg, .png .gif ó .pdf para adjuntar los documentos.
- El archivo debe tener un peso menor a los 500 KB.

Adjunte copia de la constancia de nacimiento o en su defecto, certificado de adopción.

Subir archivo

No se tramitarán solicitudes incompletas.
El asociado garantiza que la información suministrada para este beneficio es verdadera, y manifiesta conocer las consecuencias legales de dar falso testimonio.